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Formulario de Terapias
Información y consentimiento del Cliente
Fecha: 26/07/2024
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En caso de emergencia contactar a
Celular
INFORMACIÓN GENERAL
¿Cómo se ha sentido emocionalmente ultimamente?
Bien
Mal
Mas o menos
No sé
Explique a lo que se refiere, por favor
¿Tiene algún dolor físico?
Si
No
¿En dónde y desde cuándo?
¿Está tomando alguna medicina?
Si
No
Describa medicinas y suplementos
¿Cómo está su nivel de energía?
Alto
Normal
Bajo
Por favor, explique qué actividades realiza para calificar su nivel de energía:
¿Cómo evaluaría su estado mental?
Positivo
Negativo
No sé
¿Cuáles son los pensamientos más recurrentes?
¿Se siente realizado(a)?
Sí
No
No sé
¿Qué le gustaría hacer con su vida?
¿Qué resultados desearía obtener en la sesión de hoy?
EXENCIÓN
Por favor, tómese un momento para leer y poner SI o No en el siguiente punto.
Entiendo que voy a recibir una asistencia u orientación profesional de acuerdo con la información compartida más soy responsable de las decisiones que tome.
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