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Formulario Masajes y Estiramiento
Información y consentimiento del Cliente
Fecha: 26/07/2024
Nombre
CI
Edad
Dirección
Ciudad
Email
Celular
Convencional
En caso de emergencia contactar a
Celular
INFORMACIÓN GENERAL
¿Ha recibido antes un masaje profesional?
Si
No
Si es afirmativo, cuándo fue su último masaje?
¿Está encinta? (contestar si aplica)
Si
No
De cuántos meses:
¿Es sensible al tacto o la presión en algún área?
Si
No
En qué área:
¿Tiene alergia o sensibilidad a aceites de aromaterapia u olores?
Si
No
Si es afirmativo, indique a cuáles:
¿Pasa sentado la mayor parte del día?(computadora, trabajo, manejanado)
Si
No
¿Qué medicamentos o suplementos está tomando y por qué?
¿Qué cirugías ha tenido y en que año aproximadamente?
¿Qué resultados desearía obtener en la sesión de hoy?
SEÑALAR ÁREAS DE DOLOR
Indicar la intensidad del 1 al 10, siendo uno lo menos doloroso y 10 lo mas doloroso
Área
Intensidad
Área
Intensidad
Área
Intensidad
Área
Intensidad
Área
Intensidad
Área
Intensidad
ESTIRAMIENTO ASISTIDO
¿Lleva una vida sedentaria?
Si
No
¿Tiene alguna lesión en este momento?
Si
No
En dónde:
¿Ha consultado con un especialista sobre la lesión? (contestar si aplica)
Si
No
EXENCIÓN
Por favor, tómese un momento para leer y poner SI o No en los siguientes puntos:
Si experimento dolor o incomodidad durante la sesión informaré inmediatamente al terapista para que pueda ajustar la intensidad a mi necesidad.
Entiendo que es una sesión terapéutica para aliviar tensiones corporales.
Estoy de acuerdo con los términos del servicio
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